Tout d’abord, se munir des documents ci dessous
Si votre structure comporte plusieurs médecins, il est recommandé de scanner les différents documents sous la forme de PDF, de les organiser en répertoire et de faire l’inventaire des documents manquants.
- Carte d’identité des médecins délégants et manipulateurs délégués
- Carte CPS des médecins délégants
- Relevé d’informations, à faire signer aux déléguants et aux délégués sous forme d’une liste (notamment si plusieurs déléguants et délégués) justifiant leurs accords pour le protocole
- Diplôme du DIU EA et de manipulateur pour chacun des délégués
- Attestation sur l’honneur de l’acquisition des compétences exigées pour la mise en œuvre du protocole de coopération pour le délégant et le délégué (x2 si protocole avec radiologue ET médecin vasculaire) avec notamment le nombre d’heure théorique et pratique
- Attestation sur l’honneur des médecins delegants
- Numéro ADELI des délégués et RPPS des médecins delegants
- Attestation signé de l’employeur donnant son accord pour l’activité au sein du cabinet
- Numéro ADELI des délégués et RPPS des médecins délégants
Modèles de document
Je soussigné [NOM, PRENOM] responsable de la structure d’exercice [NOM], donne
mon accord pour la déclaration et la mise en œuvre du protocole de coopération [NATIONAL ou LOCAL] intitulé [NOM EXACT DU PROTOCOLE CONCERNE] autorisé par [ARRETE
MINISTERIEL ou DECISION LOCALE] du [DATE] à l’équipe composée de :-
- [NOM, PRENOM, PROFESSION]
- [NOM, PRENOM, PROFESSION]
- [NOM, PRENOM, PROFESSION]
- [NOM, PRENOM, PROFESSION]
– ….
Fait à [VILLE], le [DATE].
Signature du responsable
Cachet de la structure d’exercice
| Délégants | ||||
| Nom | Prénom | Profession | Numéro RPPS | Signature |
|---|---|---|---|---|
| Nom | Prénom | Profession | Numéro RPPS | Signature |
| Nom | Prénom | Profession | Numéro RPPS | Signature |
| Délégués | ||||
| Nom | Prénom | Profession | Numéro ADELI/RPPS | Signature |
|---|---|---|---|---|
| Nom | Prénom | Profession | Numéro ADELIRPPS | Signature |
| Nom | Prénom | Profession | Numéro ADELI/RPPS | Signature |
Je soussigné [NOM, PRENOM], exerçant en tant que délégué dans le cadre du
protocole de coopération [NATIONAL ou LOCAL] intitulé [NOM EXACT DU PROTOCOLE
CONCERNE] certifie sur l’honneur avoir validé les compétences spécifiques à celui-ci et conformément à son autorisation par [ARRETE MINISTERIEL ou DECISION LOCALE] du [DATE].
La formation a été délivrée par [NOM DE L’ORGANISME DE FORMATION/NOM DU
RESPONSABLE DE FORMATION]] et a comporté :
– [XXX] heures de formation théorique et
– [XXX] heures de formation pratique.
Fait à [VILLE], le [DATE].
Signature du délégué
Sélectionner un protocole de coopération
Dirigez vous sur le site : https://sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/cooperations/cooperation-entre-professionnels-de-sante/article/les-protocoles-de-cooperation
Sélectionnez “Echographie” parmi les protocoles autorisés en structure pluriprofessionnelle ou en libéral. C’est la dénomination précise de votre protocole de coopération
Déclarez votre équipe
Dirigez vous sur le site : https://www.demarches-simplifiees.fr/commencer/declaration-modification-d-equipe-coop-ps
C’est sur cette plate forme que vous pourrez envoyer les documents collectés
Attention, il faut pouvoir s’identifier avec France Connect ( impots.gouv.fr, l’assurance maladie permettent de justifier de votre identité pour vous connecter ensuite sur démarches simplifiées).